Intoxicação por Inseticida

Definição

Os inseticidas são substâncias utilizadas para erradicar insetos ou para os impedir de comportamentos destrutivos.

• Os inseticidas são classificados como pesticidas, definidos pela Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) como qualquer substância destinada a prevenir, destruir ou repelir qualquer praga.
• O termo “pesticidas” também se aplica a fungicidas, rodenticidas, bactericidas e herbicidas.
• Os inseticidas atuam através da interferência nos mecanismos biológicos dos insetos.
• Muitos organismos partilham mecanismos biológicos semelhantes, portanto, os efeitos dos pesticidas geralmente são inespecíficos para o tipo de organismo.

Diclorodifeniltricloroetano (DDT)

Etiologia

Diclorodifeniltricloroetano:

• Conhecido como DDT DDT A polychlorinated pesticide that is resistant to destruction by light and oxidation. Its unusual stability has resulted in difficulties in residue removal from water, soil, and foodstuffs. This substance may reasonably be anticipated to be a carcinogen: fourth annual report on carcinogens. Insecticide Poisoning
• Organoclorado cristalino, incolor e insípido
• Utilizações:
  • Tratar a propagação dos insetos da malária, febre amarela e doenças vetoriais de insetos
  • Controlar os insetos na produção agrícola e pecuária, e edifícios
• 1.º dos inseticidas sintéticos modernos que surgiu na década de 1940, mas a sua utilização foi interrompida pela EPA em 1972 devido aos efeitos adversos na vida selvagem e no meio ambiente
• Ainda é utilizado nos locais onde a malária continua a assumir-se como um grande problema de saúde com alta mortalidade
• Produto químico altamente persistente:
  • Tempo semi-vida no solo: 2 – 15 anos
  • Tempo semi-vida humano: 3 – 6 anos

Patogénese

• Exposição ao DDT DDT A polychlorinated pesticide that is resistant to destruction by light and oxidation. Its unusual stability has resulted in difficulties in residue removal from water, soil, and foodstuffs. This substance may reasonably be anticipated to be a carcinogen: fourth annual report on carcinogens. Insecticide Poisoning:
  • A exposição nos seres humanos ocorre geralmente através da ingestão de carne, peixe e produtos lácteos.
  • Também pode ser absorvido através do contacto direto e inalação
• O DDT DDT A polychlorinated pesticide that is resistant to destruction by light and oxidation. Its unusual stability has resulted in difficulties in residue removal from water, soil, and foodstuffs. This substance may reasonably be anticipated to be a carcinogen: fourth annual report on carcinogens. Insecticide Poisoning é convertido em metabolitos, incluindo diclorodifenildicloroetano (DDE) → DDT DDT A polychlorinated pesticide that is resistant to destruction by light and oxidation. Its unusual stability has resulted in difficulties in residue removal from water, soil, and foodstuffs. This substance may reasonably be anticipated to be a carcinogen: fourth annual report on carcinogens. Insecticide Poisoning e DDE são armazenados nos tecidos adiposos
• Efeitos:
  • A associação entre o DDT DDT A polychlorinated pesticide that is resistant to destruction by light and oxidation. Its unusual stability has resulted in difficulties in residue removal from water, soil, and foodstuffs. This substance may reasonably be anticipated to be a carcinogen: fourth annual report on carcinogens. Insecticide Poisoning e o desenvolvimento de tumores já foi observada em animais de laboratório, contudo não existem evidências claras de que provoque cancro nos humanos.
  • O stresse oxidativo pode ser um fator-chave na hepatocarcinogénese.
  • Produz neurotoxicidade ao atrasar o encerramento do canal de Na ⁺
• É considerado um desregulador endócrino químico (DEQ), capaz de provocar toxicidade reprodutiva por afeção da atividade estrogénica

Apresentação clínica

• Neurotoxicidade:
  • Parestesias peribucais
  • Tonturas
  • Confusão
  • Descoordenação/ ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia
  • Tremores
  • Convulsões
• Náuseas/vómitos
• Letargia
• Pode estar relacionado com hepatotoxicidade e carcinogenicidade (crónica)

Diagnóstico e tratamento

• O diagnóstico é clínico e baseia-se principalmente na história de exposição e nos sintomas.
• Pode efetuar-se medição dos níveis no sangue, urina, sémen, gordura e leite materno.
• Tratamento:
  • Descontaminação
  • Tratamento de suporte, observação e tratamento/alívio sintomático são os pilares terapêuticos.
  • Sem antídoto

Toxicidade dos Organofosforados

Etiologia

Organofosforados:

• Inibidores irreversíveis da colinesterase
• Exemplos de produtos químicos organofosforados (OF):
  • Inseticidas: malatião, paration, diazinon Diazinon A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Insecticide Poisoning, fention, diclorvos, clorpirifós, etion
  • Herbicidas: tribufos (DEF), merphos
  • Gases nervosos: soman, sarin Sarin An organophosphorus ester compound that produces potent and irreversible inhibition of cholinesterase. It is toxic to the nervous system and is a chemical warfare agent. Cholinomimetic Drugs, tabun, VX
  • Agentes oftálmicos: ecotiofato, isoflurofato
  • Anti-helmínticos: triclorfon
  • Produto químico industrial (plastificante): fosfato de tricresil

Fisiopatologia

• Inibe a enzima colinesterase na fenda sináptica
• Fosforilação irreversível da acetilcolinesterase (AChE) pela inibição da enzima AChE, que se encontra nos:
  • Gânglios parassimpáticos e simpáticos
  • Junções terminais muscarínicas parassimpáticas
  • Fibras simpáticas localizadas nas glândulas sudoríparas
  • Receptores nicotínicos na junção neuromuscular esquelética
• A persistência de níveis ↑ de acetilcolina devido à inibição da AChE leva a um ↑ da sinalização do neurotransmissor.

Apresentação clínica

• Apresenta-se como uma toxina colinérgica
• Pupilas puntiformes
• Sudorese, salivação
• Broncoconstrição
• Vómitos
• Diarreia
• Estimulação seguida de depressão do SNC
• Fasciculações musculares, fraqueza, paralisia
• Morte por insuficiência respiratória

Diagnóstico

• O diagnóstico é sobretudo clínico tendo em conta a história clínica e o exame objetivo.
• Alguns agentes organofosforados têm um odor a petróleo ou alho.
• A confirmação pode ser feita através da medição da atividade da colinesterase:
  • Pode utilizar-se a RBC AChE e os níveis plasmáticos de colinesterase (PChE) ou de butirilcolinesterase (BuChE).
  • A RBC AChE correlaciona-se com o grau de toxicidade.

Tratamento

• Avaliação das via aérea, respiração e circulação (ABC)
• Descontaminação:
  • Remoção de roupas, irrigação ou lavagem de áreas expostas
  • Carvão ativado (se ingestão há menos de 1h)
  • EPI: Utilizar luvas e aventais de neoprene, visto que os hidrocarbonetos podem penetrar nas substâncias não polares, como o látex e vinil.
  • Máscaras de cartucho de carvão para proteção respiratória
  • Irrigue os olhos dos pacientes que sofreram exposição ocular.
• Cuidados de suporte:
  • Fluidos IV
  • Intubação:
    • Evitar a succinilcolina visto que é metabolizada pela AChE.
    • Pode ser necessária nos casos de dificuldade respiratória devido a laringoespasmo, broncoespasmo, broncorreia ou convulsões
• Convulsões: Administrar benzodiazepinas.
• Terapêutica com antídoto:
  • Atropina:
    • Liga-se aos recetores muscarínicos, bloqueando-os temporariamente e diminuindo o(s) efeito(s) colinérgico(s)
    • Dose titulada para depuração de secreções respiratórias e cessação da broncoconstrição
  • Pralidoxima (2-PAM):
    • Eficaz nos efeitos muscarínicos e nicotínicos
    • Reativa a AChE, mas tem um efeito inibidor transitório sobre a enzima, portanto, deve ser administrada em conjunto com a atropina

Mnemónicas

SLUDGE BBB BBB Specialized non-fenestrated tightly-joined endothelial cells with tight junctions that form a transport barrier for certain substances between the cerebral capillaries and the brain tissue. Nervous System: Histology (efeitos muscarínicos):

• Salivação
• Lacrimejo (o choro é uma característica chave)
• Urina
• Dejeção (diarreia)
• GI cólicas (angústia)
• Emese
• Broncoespasmo
• Broncorreia
• Bradicardia

DUMBELS (efeitos muscarínicos):

• Dejeção
• Urina
• Miose
• Broncorreia/broncoespasmo/bradicardia
• Emese
• Lacrimejo
• Salivação

Toxicidade do Carbamato

Etiologia

Carbamatos:

• Derivados do ácido carbónico
• Estruturalmente e mecanicamente semelhante aos organofosforados (que são derivados do ácido fosfórico)
• Inclui compostos como carbaril, metomil e carbofurano
• O carbaryl é o segundo inseticida mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente nas águas superficiais nos Estados Unidos:
  • Baixa toxicidade nos mamíferos
  • Tempo semi-vida curto no ambiente
  • Eficaz contra 160 insetos nocivos

Fisiopatologia

• Exposições tóxicas: dérmica, inalatória e GI
• Embora os carbamatos tenham um mecanismo de ação semelhante ao dos organofosforados, ligam-se à AChE de forma reversível.
• Apresentação toxicológica semelhante às intoxicações por OP, mas frequentemente com duração < 24 horas
• Mecanismo:
  • Inibe a enzima AChE por carbamilação da AChE nas sinapses neuronais e junções neuromusculares → sobrestimulação do sistema nervoso
  • As ligações de carbamato são hidrolisadas em 24 – 48 horas → a AChE é degradada em ácido acético + colina → cessação da sinalização do neurotransmissor

Apresentação clínica

• Apresenta-se como uma toxina colinérgica (mnemónicas semelhantes aos OP)
• Pupilas puntiformes
• Sudorese, salivação
• Broncoconstrição
• Vómitos
• Diarreia
• Estimulação seguida de depressão do SNC
• Fasciculações musculares, fraqueza, paralisia
• Morte por insuficiência respiratória

Diagnóstico e gerenciamento

• O diagnóstico é clínico e baseia-se na história de exposição e nos sintomas.
• Podem ser realizados exames laboratoriais, que não devem atrasar os tratamentos potencialmente life-saving.
• A confirmação pode ser feita através da medição da atividade da colinesterase:
  • Níveis de BuChE e RBC AChE
  • A RBC AChE retorna rapidamente ao normal nos casos de intoxicação por carbamato.
• Tratamento:
  • Os pacientes que permanecem assintomáticos 12 horas após a exposição podem ter alta.
  • Todos os pacientes sintomáticos devem ser internados durante 48 horas num ambiente com vigilância apertada.
  • Descontaminação (semelhante ao tratamento da intoxicação por OP)
  • A atropina e as benzodiazepinas são tratamentos médicos primordiais.
  • A intubação pode ser necessária nos casos de dificuldade respiratória por laringoespasmo, broncoespasmo, broncorreia ou convulsões.
  • A pralidoxima pode ser utilizada na intoxicação por carbamato, mas não na intoxicação por carbaril (associada a mau outcome).

Relevância Clínica

• Ingestão cáustica: As substâncias ácidas ou alcalinas provocam lesões teciduais graves nos casos de ingestão. A ingestão de substâncias alcalinas habitualmente causa lesão esofágica. Os ácidos provocam lesões gástricas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves. A ingestão cáustica, em grandes quantidades e altas concentrações, também leva a lesões graves, como choque, rigidez abdominal, dificuldade respiratória e/ou alteração do estado mental. O diagnóstico é feito através de exames laboratoriais, exames de imagem abdominal e torácico, e endoscopia. O tratamento envolve estabilização do paciente, descontaminação e tratamento de suporte. As lesões graves podem exigir cirurgia.
• Herbicidas: substâncias químicas utilizadas para matar ou controlar o crescimento de plantas indesejadas. Existem herbicidas que podem afetar o ser humano, nomeadamente paraquat Paraquat A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Herbicide Poisoning, agente laranja, glifosato e organofosforados. Os diferentes tipos de herbicidas levam a diferentes manifestações clínicas e apresentam vários níveis de toxicidade. A exposição pode ser dérmica, por inalação ou ingestão. O tratamento consiste na estabilização do paciente e na descontaminação. A toxicidade dos organofosforados tem um antídoto. O tratamento gira em torno de cuidados de suporte dependentes do sistema orgânico envolvido.
• Toxidrome Toxidrome A toxidrome describes a group of signs, symptoms, and/or characteristic effects associated with exposure to a particular substance or class of substances. General Principles of Toxidromes: grupo de sinais e sintomas clínicos associados à ingestão ou exposição tóxica. Existem 5 toxidromes Toxidromes A toxidrome is a group of clinical signs and symptoms associated with a toxic ingestion or exposure. There are 5 traditional toxidromes: anticholinergic, cholinergic, opioid, sympathomimetic, and sedative-hypnotic. General Principles of Toxidromes tradicionais: anticolinérgicos, colinérgicos, opióides, simpaticomiméticos e sedativo-hipnóticos. As toxicidades geralmente surgem após a ingestão em quantidades de overdose, resultando na acumulação de fármacos em níveis séricos elevados, reações medicamentosas adversas ou interações entre ≥ 2 medicamentos. O diagnóstico é feito através das alterações clínicas tendo por base os fármacos, a história de exposição e o exame físico.